县立医院 冲动式扩张
济宁金乡县人民医院扩建，规划耗资4.5亿元，谋图吸引“苏鲁豫皖四省八县市区患者”。
济宁兖州市人民医院扩建，规划耗资6.5亿元，拟建“鲁西南一流三级甲等医院”。
菏泽曹县人民医院扩建，规划耗资10亿元，喊出的口号是“打造鲁苏豫皖医疗高地”。
位于鲁西南地区的这三家县级公立医院喊出的口号是如此相似。VIP病房、VIP 电梯，动辄千万元的世界顶尖设备，数亿元之巨的投资背后，是院方自身难以承担的巨额外债。
当一所医院648张床位当前使用率尚不满百的情况下，迅猛扩展至2000张床位，你可以想象冲动式扩张导致的空置率。
当一所医院用上亿元引进高精尖设备，而目前药价加成被“勒住”的情况下，有人士担心“羊毛恐将出在羊身上”。人们常用“大病不出县”表达对县级公立医院的期许，但毫无节制地盖大楼、买设备，难道是县级公立医院提升医疗技术水平的必走之路？“大学之大，非大楼之大，乃大师之大”，梅贻琦当年此语对当今我们身边的医院是否也适宜。
专题文图记者冀强孙珂发自济宁、菏泽
规模庞大的县级医院，正在各地拔地而起，它们耗资甚至可达十亿之巨，VIP病房、VIP电梯一应俱全。除了高标准“不差钱”的硬件，各地县医院的自我定位，也都随着楼层高度的增加而拔高：在仅有54万人口的兖州，其新建的人民医院，预计年门诊量50万人次，拟成为“鲁西南一流三级甲等医院”。而百里之外的金乡县人民医院，则谋划着耗资4.5亿的新院区建成后，力图吸引“苏鲁豫皖四省八县市区患者”。光鲜背后，却是这些医院并不可观的年收入和结余。来自卫生部相关机构的数据显示，全国5311家县级公立医院中，36.7%的医院存在资产负债，为有资产负债数据以来的最高值，其中基本建设和设备负债占73%。
医院，就往大里建
自2010年升任菏泽市曹县人民医院院长，喜欢研究易经的岳荣振大会小会不停把“关键时期”放在嘴边。“关键时期”过后，曹县人民医院即会拥有3栋12层、1栋19层、2栋5层的单体建筑，院区占地210亩，这所二级甲等医院的床位将会达到惊人的2000张。当地一位镇卫生院的医生对记者形容，“在县级医院里，这就像是航母。”
如此宏伟的大盘，无怪乎岳荣振在今年3月份的承诺书中公开承诺：“举全院之力，搞好新院区建设。”
如今，工程已过半。在位于西关镇的曹县人民医院老院区，围墙和铁丝网将看病的患者与机器轰鸣声隔开，一座12层的在建综合病房楼在周围一片灰蒙蒙的平房中显得异常高大。院区门口那座3层的黄色主楼，已有数十年历史，当地官方称，院区的扩建将会是改变曹县158万人口“看病难”“看病贵”的关键之举。
在院方的公开介绍里，这项庞大扩建工程将耗资10亿元。前不久，曹县人民医院对外招聘时喊出，除将该院定位于满足全县160万人民的就医需求外，还力图打造“鲁苏豫皖医疗高地”。
乘火车自曹县东行185公里，同样在建的济宁兖州市人民医院新院区，规模并不比曹县人民医院小。记者在这里看到，几座灰色的建筑正在一片拆迁区内拔地而起。来自施工方的数据显示，本工程建筑面积达到184006平方米，包括门诊医技楼、住院楼、感染楼。设计病床数1594床，可扩充至1700床。
10月17日，在兖州市人民医院最新的一期内部刊物《新医院》上，用整版文字和图片介绍了新院区工程建设的进展情况。文章显示，工程正在“紧张有序”建设，新院大楼外墙保温进入施工阶段。
在兖州市人民医院网站上，院方将新院定位于“鲁西南一流三级甲等医院”，一篇宣传文章中，新院区“目前国内唯一一家2000多个车位的大型停车场”被重点提及。据当地媒体报道，2009年兖州市人民医院新院环评公示显示，根据兖州市发展规划要求，该院将建成国内一流的县市级医疗中心，预计其年门诊量50万人次。记者注意到，在济宁兖州这个县级市，全市人口总量只有54.3万人。
记者获悉，兖州人民医院的医院新院区工程建设预计耗资6.5亿元，不足百里外的金乡县人民医院，耗资4.5亿元的新院区也正在紧张施工，并雄心勃勃地力图吸引“苏鲁豫皖四省八县市区患者”。
本报记者在全省部分县(市、区)走访时，惊觉发现县级公立医院往往已成当地“样板楼”。在德州市庆云县、平原县，当地机关单位尚在上世纪七八十年代建成的老楼中办公，人民医院已是外挂玻璃幕墙，门诊楼综合楼十多层高。
记者注意到，目前全省在建的县级公立医院仍占有一定比例。在曹县，除了人民医院，中医院和妇幼保健院各投资数千万在建盖新楼。
财政“吃不下”医院走融资
本报记者查阅多方资料，发现近年来县级公立医院改扩建项目耗资动辄就是上亿甚至数亿元。而曹县和兖州两所人民医院的新院区建设等耗资更是高达16.5亿元。
据公开数字，2011年曹县一年的地方财政收入刚刚过了10亿元，兖州市经济基础较好，去年地方财政收入也不过27.43亿元，两所公立医院的扩建资金两地财政明显“吃不下”。基建和医疗设备的招标书中，透露出了资金来源渠道。9月11日，青岛市招标中心进行了一次开标，12大包的医疗设备总价值1000余万元，委托方即为曹县人民医院，招标书中的资金筹集方式注明为“自筹资金”。前不久三期工程1.4亿元的基建招标，也为“自筹资金”。记者多方调查发现，在曹县人民医院老院区改造和新院区扩建诸多项目中，老院区12层的综合病房楼项目2010年被省发改委批复为拉动内需项目，由此获得1250万元中央专项资金支持，省级配套拨付130万。只是这1400万元的财政资金相对于10亿元的投资额，无异于杯水车薪。多名院方人士告诉记者，目前曹县人民医院主要采取对外融资的模式筹集资金。记者了解到，该院融资未通过当地财政部门的融资机构进行。作为兖州市最大的公立医院，面对如此庞大的工程，院方也难以拿出足够资金投资建设。为保证工程进展，全部事项均由兖州市教育(卫生)重点工程建设领导小组办公室作为招标人对本项目进行公开招标。兖州市人民医院的诸多基建和医疗设备招标书中，其资金来源虽显示为财政投资，但据记者调查，该医院建设所需资金，来自于财政担保的融资模式，大部分项目建设资金由兖州市财政融资机构——兖州市惠民城建投资有限公司担保，最终仍将由兖州市人民医院支付。
在中国建设招标网网站上，兖州市人民医院(新院)建设项目施工总承包资格预审公告信息显示，本项目采用BT模式进行融资建设，融资回报为“计付利息方式”：即工程竣工验收合格后支付合同价的30%，其余70%将在6到8年内，由兖州市人民医院偿清，从验收合格之日起，在银行同期基准贷款利率的基础上按中标人的投标文件约定计付利息，最高不超过7%。
豪装52部电梯
面对着巨大的投资额，人们不禁要问，公立医院将这些钱到底烧在了哪里？
抛开基建方面约6.5亿的庞大开支，记者发现兖州市人民医院新院区建设过程中，还进行了数次涵盖配套设施、装修、医疗器械在内的招标，用耗资巨大形容并不为过。
今年7月11日晚间，洪涛股份发布公告称，当日公司收到兖州市公共建筑重点工程建设会战指挥部办公室及中国建筑第六工程局有限公司作为联合招标人发来的《中标通知书》，公司中标兖州人民医院(新院)室内装修工程。公告显示，本次中标金额为1.37亿元，占公司2011年经审计营业总收入的6.35%。
而该院花岗岩干挂石材采购中标公示中，仅采购的石材就耗资近2000万元。
9月份，兖州市人民医院在济南举行了大规模的医疗器械招标会，一次性采购了各类医疗器械198台(套)。
最令人咋舌的是，在兖州市人民医院新院区的电梯设备采购及安装招标公告中，共计划采购包括VIP电梯、病床电梯等52部电梯，其中有机房电梯37部，无机房电梯9部，自动扶梯6部。
面对这些大手笔的高额投资，兖州市一所民营医院院长羡慕地感慨：“患者到医院是看病，不是去享受宾馆。如果能分给我个零头，我就能叫医院换新颜。”
同样的故事也发生在曹县人民医院，记者现场注意到，老院区最显著的位置上，是医院引进高精尖技术设备的介绍。相较而言，9月份该院1000多万的招标大包还是小钱。今年3月份院方一次订购了60余台医疗设备，造价5000万元。其中一台价值1000多万元的1.5T 超导核磁共振，被该院副院长韩春惠形容为“镇院之宝”。“这是国际最先进的设备，在济南等地的三甲医院都没有”。韩春慧如此说道。
这台磁共振设备如今独享着菏泽曹县人民医院的一个单间，负责医生告诉记者，目前日均有10多人次使用，每次使用时间为五六分钟。
曹县和兖州两地人民医院“主打”的床位数，被业内人士认为是床位浪费。“曹县规划2000张床位，兖州规划1600张床位，其实已经是严重超标。”业内人士介绍，根据国家卫生部标准，床位的设置数量分为9种，覆盖10万人以下的县医院床位数不超过100张，50万至80万人县医院床位数不超过400张，80万人及以上可设置500张床位。国家明确规定：“一般情况下，不提倡建设1000床以上规模超大型医院。”
记者获知，曹县人民医院2011年1月至11月，收治的住院病人27898人次，床位使用率82.6%，平均住院日为6天，需注明的是当时该院只有648张床位。有人士测算，如该院2000张床位最终投入使用，按一年收治住院病人3万人次，每次住院6天，平摊在每张床位上一年的使用日只有90天。“一年270多天都是空置，试问这不是床位浪费是什么？”
该人士认为，“目前曹县常住人口实际有130余万人，另外一所公立医院曹县中医院去年还收治住院病人5442人次，再加上其他医院的住院人数，如按4万人次计算，平均每30人中就有一人一年至少住院一次。”
“羊毛出在羊身上”
10月25日，兖州市人民医院新院工地门口，醒目的提示牌上标注着“距离兖州市人民医院新院工程竣工还有123天”的字样。这意味着，如果工程顺利，这座耗资巨大、按“顶点定位”设计建造的工程，将在明年初竣工。
在现任兖州市人民医院院长亓仲儒的年度工作报告中，他称新医院的建设和启用“将带领人民医院进入一个全新的时代”。
在乐观和憧憬之外，大手笔的新医院带来的还款压力，也将随之显现。公开资料显示，近三年来，兖州市人民医院业务收入总体有所增加，但增速缓慢。2010年，其门诊量为28.5万人次，住院病人达到3.2万人次，业务收入1.98亿元，2011年业务收入接近2.09亿。今年1至9月份，业务收入达2.13亿。
对兖州市人民医院熟知的济宁卫生系统业内人士估算，兖州市人民医院的药品和医用材料的成本，可占到总收入的60%以上，再扣除庞大的人力成本、水电气暖、办公经费等各种基本运行费用，结算后净利润所剩无几。“满打满算业务收入3亿元的话，纯利润也就在2000-3000万元。”“用这样的利润，根本无法承担6.5亿的工程款和利息。”该人士还介绍说，在建高楼、买设备盛行的当下，这些有工程在身的医院，年底结算时，账面数字大都为负数。尽管兖州市人民医院拒绝透露近年来其利润及结余情况，不过该院办公室一名孙姓副主任表示，新院建设是由兖州市教育(卫生)重点工程建设领导小组办公室负责组织实施，“医院哪有钱盖楼？”
耗资10亿元扩建项目的曹县人民医院，偿还能力同样有限。
副院长韩春慧称，如新院区一栋5层的门诊楼，2005年就已开工，但由于资金链紧张，2010年都未建起。2010年该院启动扩建项目后，追求利润的趋势异常明显，业务收入快速增加，2010年曹县人民医院业务收入1.13亿元，2011年达到1.5亿元。“今年，我院的业务收入目标是2.2亿元，上半年刚好完成1.1亿元。但现在，的确是我们最困难的时期。”该院副院长韩春慧说道。
另有卫生领域人士认为，医院如此高的收入增长速度并非正常现象。“业务收入，归根到底是百姓的看病钱。在目前基本药物实行零差率，药品加价被限制，为何这两年有如此规模的迅猛增长，只能是羊毛出在羊身上。”曹县人民医院一位近期离开医院的医生告诉记者，目前该院800多名医护人员虽然工资未有变动，但奖金普遍降低，院方定下任务额，医生完不成任务额会被扣奖金。“患者进了院，就是让你多做检查。”
在其院方的贴吧内，关于此的话题争论往往引发众多医护人员参与，从中也可看出部分医护人员良心的焦灼和不安。
今年6月1日，一个帖子这样描述：有些人挣钱挣的(得)不要脸，不该做的检查他做，不该做的手术为了挣钱也做，特别是这不该做的手术，病患不只是花了钱，更重要的是多受了罪……某些特殊的科室，更是疯狂手术……”另有长期发帖、显示为该院医生的网友跟帖：所以药占比是罪魁祸首，降低药占比，到(倒)催生了乱开检查。“政府投入不足，医院要生存发展，负债肯定要由病人买单。”中国医学科学院卫生政策研究中心研究员代涛针对县级医院负债曾经直言。
有的患者告诉记者：“购买先进医疗设备提升医疗技术水平无可厚非，但现在大病小病进了医院就是检查，设备却成了赚钱的机器，政府部门应当加强监管。”
医生说，曹县人民医院内新引进的1000多万元核磁共振，患者做一次的费用是700元。这种大型医疗设备的引进使用，需要省卫生行政主管部门的审批，并要作出评估报告。
“抽”空了其他医院
公立医院的楼层越来越高，却让民营医院的心里越来越急。曹县一家民营医院负责人告诉记者，曹县人民医院的扩张，不可避免会对他们医院产生冲击。他们只有打特色牌，就是肿瘤放疗、化疗，才能争取患者。
深有同感的还有兖州当地民营医院院长孙书涛(化名)。在他看来，政府将巨大的资源都投向了公立医院，而在目前的政策环境下，民营医院在社保、征地、贷款、职员待遇、社区服务甚至医疗事故的鉴定上都与公立医院截然不同。“下一步的生存，都会是问题。”
据孙书涛介绍，其经营的医院规模不大，只有1100多平方。2003年开业后，也曾有过相对不错的发展势头，但随着医保范围的不断扩大，从去年开始，其门诊量和业务量均出现了下降。“以前还曾有过住院病号，现在基本没有了——在我这住院虽然便宜，可得自己掏腰包，去公立医院住院，可以报销相当可观的一部分。”
不仅如此，小到水电，大到土地，种种与公立医院不同的政策，都令孙书涛感觉到了危机感。“公立医院的水电，大都是有优惠甚至减免的。可在民营医院这，用电却要以每度近2元的商用价格结算；人民医院建的新院，使用的是国家划拨的土地，我们如果想扩大规模，却要自掏腰包，按商用土地的价格来购买使用，这让我们难以承受。”
在这样的环境下，民营医院职工的待遇也与公立医院有不小差距。以孙书涛的医院为例，其平均工资能比公立医院低40%左右。“也正因如此，职工的流动性特别大，每年都有人考取公立医院职位或跳槽离开，差不多每年都会有20%的人员出现变动。”“公立医院扩张的不是科研、学科建设方面，而是在建更多的医院大楼、在推出更多的高端服务方面的设施，比如高质量住院房间等。一些高端的医疗服务需求应该是民营医院的经营范围。公立医院的扩张让民营医院在没有财政投入、医保报销、也没有资格购买优良设备的情况下，生存空间越来越少了。”有民营医院的经营者感慨。“我觉得医改应该是要最大化让公立医院保障普通大众的就医需求，而民营医院在提供高端服务、专业护理等方面越来越精良，老百姓不同层次的需求都能得到满足。”
孙书涛说，作为民营医院的经营者，自己现在最渴求的是能够享受同等的政策待遇，能够将民营医院划入医保、新农合定点住院单位。“我们不奢求国家对民营医院大手笔的投入，只希望能够在重点浇灌红花的同时，也别忽略了绿叶的衬托。”
不仅是民营医院，面对拔地而起的大医院，一些基层的公立医院，也感觉到了逼迫感。兖州市2011年新农合报销数据显示，在街镇基层医院报销数额，仅占总额的11%左右，绝大部分新农合基金消耗在了县级医院。一名乡镇卫生院的院长直言：“一方面是街镇医院大面积的床位闲置，另一方面是县级医院的扩张，必然进一步削弱基层医疗机构的功能。”
曹县一家镇医院的医生则对记者说，像航母一样越建越大的县级人民医院，就像“抽水机”一样把患者、政府资源抽聚到他们那里，实际对基层的医疗机构发展更为不利。
迟到的 “禁扩令”
除了曹县人民医院，中医院、妇幼保健院这两家主要公立医院也各自投资进行院区扩建。
记者了解到，此前曹县人民医院的扩建规划也没有这么大，在2010年新任曹县主要负责同志上任后，明确提出要扩大规模。
记者查阅发现，当时的曹县主要领导明确提出，“要把县人民医院新院区的高标准建设放到全市乃至周边地区去考虑去谋划。”并提出要“大手笔规划、大气魄建设”。
最终落实到了规划操作中，即为10亿元投资、210亩占地、2000张床位的宏大蓝图。
综合各地县级医院大建设的背景发现，这些耗资巨大的工程，大都被视为适应当地发展，优化医疗卫生资源布局、提高居民健康水平的地标性建筑，成为加快推进城市化进程的举措之一。“大债盖大楼，小债买设备”正成为新一轮县医院建设中的“病症”。随着基本医保制度的完善，为了能吸引病人，县级医院都想着盖大楼改善环境。同时，现在的医保支付方式是按项目付费，做检查能挣钱，这诱导县级医院争买贵重的医疗设备。“报销比例不断提升，越来越多的病患，被先进的设备、气派的大楼吸引走。”兖州一家乡镇医院的老院长感慨。
最令人担忧的是，无论是曹县、兖州，还是其他的县级医院，都不是个例。明显的事实是，县级公立医院负债建设和扩大规模，已成为一种社会通病。
9月26日，卫生部卫生发展研究中心《县级公立医院经济运行研究报告》发布，该报告显示，2011年，全国5311家县级公立医院中，36.7%的医院存在资产负债，为有资产负债数据以来的最高值。县级公立医院长期债务规模达到658.5亿元，其中基本建设和设备负债占73%。
在究其负债原因时，报告分析称，在医改期间，政府大量增加县级医院建设投资，但由于规划内投资额过低，同时要求地方政府配套，而地方政府又把配套责任下移给医院，导致很多县级公立医院在建设过程中长期负债，负债率不断增加。县级公立医院在自身积累不足的情况下，又不愿错失国家投资建设补助的机遇，因此只能负债建设。承担该报告主要撰写任务的卫生部卫生发展研究中心专家应亚珍教授认为，债务重压易酿弊端。“首先，可能迫使医院过分追求经济利益，导致不规范服务行为，影响医疗服务质量管理和费用控制；其次，可能因偿债支出挤占其他支出，影响医务人员工资福利，不利于维护县级公立医院的公益性和调动基层医务人员的积极性。”
截至目前，对于禁止县级医院豪建扩张的最强举措，来自今年6月份国务院办公厅印发的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，明确规定禁止县级医院举债建设。
而早在今年5月21日，山东省卫生厅即召开会议，禁止公立医院举债建设。但如何纠正早于此文件就立项动工的建设，化解其已经开始显现的债务危机，仍需时日和更细化措施。
