一场去除“以药补医”的风暴在医改深水区掀起波浪。
2012年7月1日起，北京友谊医院率先展开“医药分开”试点。另据中国证券报记者了解，朝阳医院已开始“医药分开”试点前的准备工作，2012年8月，朝阳医院将正式成为北京市第二家开展“医药分开”试点的医院。与此同时，深圳67家公立医疗机构及政府办社区健康服务中心全面取消药品加成制度。
“医药分开”试点工作启动以来，中国证券报记者连续走访了北京友谊医院、北京朝阳医院、北京协和医院等多家三级甲等医院，采访了相关患者、医生及专家，了解到的情况显示：“医药分开”有利于优化医疗机构资源配置、提升医疗服务质量、减轻社会公众就医负担，但资源易配，利益难调，“医药分开”在实现医院和药品的分开后，下一步需融化深层次的医药利益链，医保支付、制药企业受到的影响也需要进一步评估，预计“医药分开”将在艰难中前行。
资源配置“量体裁医”
7月18日凌晨5:30，在北京协和医院挂号大厅门口，一位来自哈尔滨的患者对中国证券报记者说：“我们很多从外地赶到北京的朋友，若在凌晨4点多就起床，要么是去天安门广场看升国旗，要么是到北京的大医院挂专家号。”此时，北京协和医院的挂号大厅里，已有近100人为挂专家号而排了“一天一夜”的队。
“这生动体现了国内优质医疗资源的紧张局面。”采访过程中，多位医务人士对中国证券报记者表示，大病小病扎堆三级医院的现状加剧了医疗资源利用的不均衡，如何扭转这种“倒金字塔”式的诊疗格局，是“十二五”医改要解决的重大问题。
友谊医院开展的“医药分开”试点，被各方面寄予厚望。北京友谊医院院长刘建日前在接受媒体采访时表示，对于“医药分开”试点来说，降低医疗费用是题中之意，但最主要的还是以实施“医药分开”为切入点，促进医院运行机制的变革，创新医疗服务模式，优化服务流程，提供高效、便捷的医疗服务。
中国证券报记者在友谊医院现场看到，该院对“医药分开”试点工作倾注了极大热情，各个楼层的导医台均有取消药品加成情况、医事服务费收费层级等的介绍。
据统计，试点后，友谊医院80%的患者倾向于挂普通号。增设医事服务费后，多数患者仅需承担42元的普通挂号费中的2元，明显从中受益。副主任医师号、主任医师号、知名专家号等则通过增加个人自费额度的方法，促进患者“量体裁医”，以优化服务流程。
友谊医院医改咨询处人士对中国证券报记者表示，在“医药分开”试点之初，来该院就诊的患者呈快速增加局面，目前已恢复正常水平。试点以来，通过医药分开和对合理用药的管理，患者个人负担明显减轻，医疗资源的配置得到优化。
取消15%药品加成后，药品价格迅速下降。友谊医院0.5mg/支的注射用腺苷钴胺的价格从27.23元降至23.68元，1.5g/支的注射用舒巴坦钠从79.70元降至69.31元，0.025%15g标准的维A酸乳膏从9.63元降至8.38元，150ug0.6ml标准的惠尔血注射液从615元降至540元。
诊疗格局的优化也逐步实现。友谊医院耳鼻喉科一位大夫表示，试点“医药分开”后，个别小病科室就诊患者数量有所下降，大病科室就诊患者数量有所增长。记者了解到，普通挂号医事服务费提升到42元以后，部分非医保患者及外地来京患者可能会考虑到小病挂号成本的提升，而趋向于就近诊疗，而大病的刚性需求仍保持旺盛。从这个角度讲，“医药分开”在一定程度上推动了优质医疗资源真正向重病、大病需求方倾斜。
事实上，“保基本、强基层、建机制”正是“十二五”医改的基本思路。国务院6月14日印发的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》也提出，以破除“以药补医”机制为关键环节，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。
业内人士认为，只有通过破除“以药养医”提升各层次医疗机构的医疗服务质量，才能扭转大病小病扎堆三级医院的局面，促进国内医疗资源的合理配置。这也正是破除“以药养医”机制的一个重要目的。
利益链条“众口难调”
7月19日，友谊医院有关人士告诉中国证券报记者，该院已开始测算“医药分开”对医院收益的影响，初步测算数据较为乐观。
中国证券报记者调查发现，当前的“医药分开”仍集中于推动医院与药品的分开，而在更深层次上需要破解的，是如何实现医生个人与药品的分开。
北京市民刘先生提供了一份处方单：“我7月11日去医院看病，告诉医生如果我一周不吃早饭胃会不舒服，大夫认为没问题，结果给我开的全是进口药。”这份处方单显示，医生开出的是日本卫材(中国)药业有限公司生产的替普瑞酮胶囊、法国Abbott Healthcare SAS生产的匹维溴铵片。刘先生非常惊奇为什么医生不给开国产药品。
一位上海的医药行业研究员也表示有过类似遭遇：有的医生发现自己是医保用户，便开出大量药品或进口药物，很小的一个感冒也很可能会被首先要求去拍肺部的片子。
增加医事服务费保障了医院盈利，在机制上促进了医院与药品的分开，但医生个人与药品的分开更为复杂，牵扯到个人自律和行业的生态环境。上述医药行业研究员认为，“医药分开”的难题仍在人的层面，无论是医药企业、药品流通商，还是医院、医生，都在医药利益链条上隐藏着巨大利益。
这种现象已引起重视。与“医药分开”试点同步，卫生部7月18日发布了《医疗机构从业人员行为规范》。卫生部部长陈竺日前在北京友谊医院调研公立医院改革试点工作时也表示，将推动药品流通领域改革，从根本上切断医务人员与药商的不正当联系。
除此外，“医药分开”试点过程中的医保控费变化值得关注。中国证券报记者7月17日获得的一份友谊医院门诊收费收据显示，一位挂了普通号的患者消费了164.10元，如果按原有15%的药品加成计算，医保在医药费用方面少支出了24.62元，但在医事服务费项目上支出了40元，支出有所增加。在医保费用紧张的情况下，测算“医药分开”后的支付费用变化，将成为财政和医院关注的焦点。
医改深水“逆水行舟”
当前，业内专家将“医药分开”的推进称为医改深水区的“摸着石头过河”，虽然取得了一定成效，但无法预料最终结果。这其中既涉及地方政府、医院、医生和药企等多方面的利益，也涉及老龄化社会加剧带来的社会诊疗压力的不断加大。
北京协和医院药剂科主任药师朱珠介绍，协和医院日门诊人次已突破1万人，如何提供及时、适宜的药学服务，达到患者及消费者的高标准，成为对协和医院药剂科的考验。医院为此专门请来默沙东公司的运筹学专家对药剂科配药进行规划。但抓药环节的压力短期内难以缓解。
中国证券报记者同时了解到，实名挂号已实行很长时间，但一号难求仍然严峻。
“我们的人天天站在最前面排队，每次一天一宿，一年360天如此，你说我们能不能挂上号。”7月18日清晨5:30，北京协和医院挂号大厅门口，一位号贩子这样向患者推销。在他手中，一个14元的专家号瞬间以800元的价格卖出。
享受医保人群的增加和优质医疗资源少的局面，被视为主要原因。
“早上5:00多，医院门口挂号的人群就排到了汽车站。”北京大学第三医院药剂科主任翟所迪在谈到就医难题时充满唏嘘：“目前北大三院门诊量达到1万3千人次，如果药剂科的服务跟不上，是一个很大的压力。”
因此，许多业内人士倾向于医院和药房的最终分开，南京医药等上市药企也不断试水医院药房托管业务，但预计最终实现仍需假以时日。
针对当前“医药分开”的试点工作，卫生部医疗服务司副司长孙阳日前在一次研讨会上表示，2012年所有公立医院改革国家联系试点城市均要探索采取调整医药价格、改革医保支付方式和落实政府办医责任等综合措施和联动政策，破除以药养医机制。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。
除此之外，将同步推进总额预付、按人头付费、按病种付费等复合支付方式，通过购买服务对医疗机构给予及时合理补偿，引导医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为、提高服务质量。严格考核基本医保药品目录使用率及自费药品控制率等指标，控制或降低群众个人负担。
但业内人士指出，无论是在发达国家，还是在新兴市场国家，医改都是一个需要长期推进的系统工程，美国的医改法案日前再次遭遇众议院否决，也显示了医改工作是一个世界性难题。对国内的“医药分开”来讲，可能有长远的路要走。 □本报记者 刘国锋
