中国保监会近日发布的情况通报显示，前三季度，财产险理赔纠纷事项共计3873个 ，占 财 产 险 合 同 纠 纷 投 诉 的80.69%；涉及人身险理赔给付投诉共计1237个，占人身险合同纠纷的27.84%，主要表现为保险责任认定不合理等。
“保险易买理赔难”，理赔纠纷已成保险消费者投诉的“重灾区”。业内人士认为，信息不对称，保险公司设置一些限制性条款甚至进行误导销售，是导致保险责任认定不合理和理赔难的重要原因。
信息不对称 理赔争议多
据报道，2011年5月，支女士所在单位为其购买了太平洋保险公司的团体人身意外保险。一个月后，支女士在公差途中发生意外交通事故，事故造成支女士颈2椎体骨折、寰枢关节半脱位等，经中国人民武装警察总队医院鉴定，支女士为七级伤残。
然而，当支女士找保险公司理赔时，才发现“七级伤残”另有说法。根据双方所签的保险合同，七级伤残为手指缺失或机能丧失，只有在身体部分缺失或机能丧失以及完全丧失自理能力情况下才能获得赔付。也就是说，对于多数意外造成的身体损伤，太平洋保险皆可以此为由拒赔。
北京明亚保险经纪保险经纪人易利红告诉《经济参考报》记者，医院的定义和保险公司的定义不一致，这就产生了“信息不对称”问题。保险公司通常都会在合同条款后附上《残疾程度与保险金给付表》，列明什么情况属于几级伤残。而保险行业认定的伤残范围一般要比医学上界定的伤残范围要窄，医院出示的伤残证明，可能并不符合保险公司的理赔条件。
易利红说，保险公司所列的残疾程度，基本是机体的某部分缺失，或者是机能永久完全丧失。而案例中事故造成支女士颈2椎体骨折、寰枢关节半脱位等，从医学角度来讲经过治疗是可以康复的，如此看来不符合保险公司的残疾程度，达不到赔付标准。
类似的案例并不少见。记者在某保险论坛上看到，高女士2006年购买了一份防癌险，2012年被北京人民医院诊断出“滋养细胞肿瘤”，并多次在医院进行化疗。当高女士提出赔付要求时，保险公司表示，依据防癌险条款关于“任何癌前病变”之释义与世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》的恶性肿瘤范围，高女士的申请不属于赔付范围，决定不予给付癌症关怀保险金。
“投保人平时缺乏对保险知识的了解，导致信息严重不对称的情况发生。”明亚保险经纪保险经纪人杨岷分析，加上保险公司为了保费规模而采取相对简单的推销方式，最终导致客户糊里糊涂买了保险，出险后才发现原来保障范围并非自己所想的那样。
北京明亚保险经纪销售总监郭冲告诉《经济参考报》记者，客户对保险合同的条款理解相对会感觉比较晦涩难懂，需要专业人士解读才能详细理解条款的内容。虽然现在保险公司都把合同条款明示给客户，关键的一些条款也都做了重点警示，但很多客户还是不能详细阅读并了解已购买保险的赔偿范围。
郭冲说，现在保险行业协会不断规范保险条款的定义，推出了人身险、投资型保险、重疾险等的标准定义规范，并鼓励保险公司将保险条款定义解释通俗化，减少条款晦涩部分，标准化条款定义，力求减少歧义。
