针对“北京医保账户花光”的传闻，(北京)市人保局昨天回应称，今年1至9月全市医保基金收入274亿元，支出265.9亿元，结余8.1亿元，预计年内收支平衡、略有结余。另外，为控制医药费不合理上涨，明年将在全市所有的定点医院实行“总量控制”，在22家三级医院及部分中央和军队医院扩大“总额预付”试点范围。
今年略有结余没问题
针对“北京医保账户花光”的传言，市人力社保局副巡视员张大发昨天通报说，今年1至9月份，全市医保基金收入为274.0亿元，支出265.9亿元，当期结余8.1亿元；11月、12月是支出高峰，预计到今年12月底，本市医保基金今年收支平衡、略有结余没有问题。
“在基金管理上必须留有一定的‘风险金’。根据国家的要求，累计结余低于3个月的支出就偏少，即有支出风险；留有6至9个月支出的结余最适宜；如果超过15个月就多了，应该提高支出数额。”张大发说，自2001年起本市医保累计结余将近200亿元，相当于6个月的支出额度，结余数量较为合理。
张大发认为，这两年来基金结余总量有所减少，是因为本市调整了基金支出结构，“有意增加了报销项目、提高报销比例和上限，总之是要‘收支平衡、略有结余’，结余并非越多越好。”
明年定点医院互通联
据介绍，本市医保基金为看好“救命钱”，采取了一系列措施：一是基于社保卡等信息化管理手段，对每个参保人员就医情况、每位医生对患者的诊疗情况进行实时监测，第一时间发现和处理重复开药、超量开药等违规现象，每月约谈一二三级医院中违规拒付量最大的前三家医院的“一把手”；二是建立“医生工作站”及时准确上传医疗信息，近300家二三级和盈利性定点医院已于8月31日完成建设，其他定点医院机构将在11月30日前完成，目前全市1800家定点医院已完成1449家。在此基础上，明年启动定点医院之间的“互通互联”——在一家医院开药量够了，在另一家医院即可显示，不能再超量开药。三是明察暗访“实名就医”。
明年推广
“总额预付”
今年7月，本市对医疗保险基金实行总额预付、按病种分组付费改革试点，以及按照“以收定支、收支平衡”的原则，对医保基金实行预算管理、总量控制3项综合改革。
明年本市将继续加大医保基金监管力度，确保收支平衡，确保百姓“看病钱”平稳运行。据介绍，上述综合改革试点进一步扩大，“总额预付”在市属22家三级医院扩大试点，同时在中央和军队三级医院进行试点，各区县二级医院中至少1家医院进行试点；“按病种分组付费”进一步扩大试点医院范围和试点病种范围；“总量控制”将在全部定点医疗机构实行，具体的控制指标将根据实际情况进行合理测算并弹性调整。
■名词解释
总额预付：通过试点与医院进行协商谈判，对门诊和住院医保费用合理定额，由医保基金总额预付一笔钱。同时建立定额指标与医院服务考评结果挂钩，结余可拿奖励，超支医院分担。今年7月1日起，在朝阳医院、友谊医院、同仁医院、积水潭医院4家三级综合医院进行试点。
按病种分组付费：采用世界推行的方法，住院费由目前按项目付费改为按病种分组付费，先行试点108个病组、3000多病种。今年下半年选择人民医院、北医三院、朝阳医院、友谊医院、天坛医院和宣武医院6家医院试点，目前率先启动的北医三院已正常运行1个月。
总量控制：对本市所有的定点医院实行医保基金支出总量控制，以医保基金收入为基础，参考前三年医保基金支出增长比例，根据不同定点医疗机构的级别、承担的服务量等因素，分级下达医保费用增长控制指标。今年已在除社区医院以外的全部定点医院实施。
114人涉嫌骗保被停用社保卡
今年医保部门已经开始对“顶风作案”的人员采取严厉措施，市医保中心负责人通报说，1至9月份医保基金已对“大处方”拒付2200万元；对4家严重违反医保规定、骗取医保基金的定点医院和1家定点药店取消了医保定点资格；17家定点医院给予黄牌警示；20名医师因参与骗保、不执行实名就医规定、开“大处方”等作为“不信任医师”记入医保诚信系统，三年内其处方医保不予报销；114名参保人员因涉嫌骗保被停止使用社保卡；3起严重骗保事件移交司法部门处理。(记者 姜葳)
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